编辑 | 于斌
出品 | 潮起网「于见专栏」
惠民保又叫城市定制型商业医疗保险，是一种普惠补充型医疗保险产品，具有低门槛、低保费、高保额、普惠性强等优势，这对老百姓而言，无疑是一大福音，因此一经推出就很受群众的欢迎，各地也涌现出了规模不小的投保热潮，自2015年在深圳开展相关试点以来，近几年来国内已有170多个城市推出了契合自身特点的惠民保产品。
惠民保给民生保障工程又增添了一抹靓丽的色彩
惠民保项目的出现绝非偶然，它是在国家经济实力日渐强盛、健康中国战略持续推进、政府部门继续深化职能转变、民众健康保险意识逐步提高等因素综合起来共同作用的结果，由于现有传统商业健康险的总体覆盖率还比较低，尤其是对高龄、高危和重症患者的保障距离民众的期待还有比较大的差距，因此惠民保产品的出现可谓是恰逢其时。
目前的惠民保产品通常由地方政府、商业保险公司及第三方平台共同推出，由于各个城市的经济实力、收入水平、医保政策等情况各不相同，因此惠民保产品多采用一城一策的定制化运营模式，它在一定程度上弥补了基本医疗保险、大病保险和传统商业健康险之间的保障空白，从而形成了差异化的保障优势。
今年中旬，北京市推出了北京普惠健康保，拥有北京市医保的投保人每年缴纳保费195元，即可享受最高保额达到300万元的医疗补充保障，这个项目涵盖了医保目录内的住院费用、门诊个人自付费用、医保目录外的住院个人自付费用和100种高额特效药费用，并且该项目还有一大亮点是，有恶性肿瘤、心脑血管、肺部疾病、肝肾及糖脂代谢疾病这5类既往病史的人群，也可以在提高免赔金额、降低赔付比例的基础上，实现了能参保、可理赔、有保障，这几年惠民保产品在各地纷纷涌现出来，并获得了快速地增长，就充分地说明了此类产品契合了民众的迫切需要。
当人均GDP迈过1万美元大关后，人们在健康保障方面的需求开始猛增，因此在进一步深化医疗体制改革和构建多层次医疗保障体系的基础上，国家又适时提出了全面建成小康社会与实现共同富裕的发展理念，惠民保项目自身所具有的普惠性特征可以有效缓解群众的高额医疗费用负担，可以说，惠民保产品恰如其分地反映出了时代、社会与民众的共同需求。
一方面惠民保项目有政府各部门共同参与运营和推广，有政府的公信力和强大资源作为后盾，所以老百姓都觉得它靠谱，另一方面除去1-4万元不等的年度免赔额以后，惠民保产品的赔付额度也比较高，多在100万-400万区间，每年缴纳的保费也不贵，与传统商业健康险动辄几百、几千元的保费相比，这样的优惠条件怎能不让人翩然心动和立即行动呢？
所以近两年各地的惠民保项目发展得很快，银保监会的数据显示，去年全国累计有4000多万人参加了各种类型的惠民保，保费收入超过了50亿元，今年上半年的参保人数和保费收入就已经超过了去年全年的水平，与此相对应的是，十三五期间，我国基本医疗保险的参保人数达到了13.6亿人，参保率在95%以上，即使只有十分之一的人参加惠民保，那也将会是一块很大的蛋糕，由此可见，惠民保项目还有极其巨大的发展成长空间及流量效应，尤其是引流效应这个优势更是吸引了各大保险公司也纷纷投身于惠民保项目。
风险控制与精准管理是惠民保生存与发展的核心要素
作为普惠补充型医疗保险产品的典型代表，沪惠保在推出的当年就创造了第一年投保人数最多、城市参保率最高、保费总金额及规模最大等行业记录，因此沪惠保也被业内作为了惠民保项目的参照之一，对于一个保险项目而言，真正的风险与考验实际上是从理赔时才开始的，随着赔付金额的逐渐增加，保险所面临着的各种风险也开始出现并逐渐积聚。
当达到一定程度时风险系数会陡然上升，如沪惠保从今年中旬开始生效以来，前2个月受理的保险理赔服务就已经超过了2.5万人次，总共的保险赔付金额在1.2亿元以上，与第一个月相比，目前的赔付金额与服务量均猛增了5倍以上，这2个月以来沪惠保的保费总收入为8.5亿元，如果后续的服务量与理赔金额仍然保持较快的增长速度，这样可能会给沪惠保带来比较大的资金运营压力，因此「于见专栏」认为，未来的惠民保项目需关注以下几个方面的风险点：
一是参保率仍需进一步提升，由于惠民保产品多涵盖了高龄、高危和带病投保人群，因此运营风险要比商业保险高出不少，为了对冲风险，避免保费出现入不敷出的危机，就需要保持较高的参保率，从目前的情况来看，上海、深圳等部分一、二线城市的参保率比较高，其他城市在这方面的参保率多在20%以下，这既说明了惠民保产品的发展前景十分广阔，也说明为了实现普惠大众的最终目标还需要全社会继续努力。
二是保费测算的精准度还有待细化，由于惠民保产品推出的时间不久，各个地方在这方面还缺乏运营经验与医保基础数据支撑，因此各地在惠民保产品的价格制定、条款设置、日常管理等方面都显得比较粗放，一些惠民保产品是采取估算的方式来确定运营成本和参保费用，这样会带来一定程度的潜在风险，影响产品的长久运行。
三是风险控制意识亟待加强，目前惠民保项目中约有90%的产品没有年龄限制，有95%的产品没有设置年龄的上限与下限，所有的产品都不限制投保者的职业，同时大部分的惠民保产品还允许有恶性肿瘤、白血病等既往病史的人群参保，并且惠民保的保费多采用梯度定价机制，费用基本上集中在几十元至二、三百元之间，正因为产品的覆盖范围广、投保门槛和参保费用相对较低，因此以后如果资金的赔付率增大的话，极有可能出现收不抵支的局面，而目前多数地区还缺乏相关的精细化风险测算及管理机制。
鲢鱼效应初显，惠民保将会打通医保服务的最后一公里
「于见专栏」认为，惠民保项目推出的初衷虽好，但如何实现既叫好又叫座，还能立足长远健康发展，这是一个需要社会各界都认真思考的民生课题，与传统商业健康险不同，惠民保项目的参与主体除了保险公司以外，还有各地的医保局、银保监局、民政局、金融工作监管局等政府部门，因此惠民保项目需要各部门的给力支持、深度参与、明确分工和通力协作，比如可以在确保信息安全和个人隐私严格保护的基础上，进一步提高基本医疗保险数据信息的共享种类与范围，以帮助惠民保项目提升运营效率且降低经营风险。
同时参与惠民保项目的各大保险公司也大多有20、30年的保险从业经历，它们在传统商业健康险领域积累了较为丰富的运营管理经验，例如较高的数据信息分析与处理效率、较强的精算技术水平、较合理的网点及人力资源配置布局等，因此如何更好地利用保险公司的业务优势，来进一步提升惠民保项目的日常运作及管控效率，逐步降低运营风险和费用成本，确保项目能持续为参保居民提供惠而不贵的专业服务，这也是需要相关部门认真思考并合理加以利用的问题，由此可见，后续还有很多的细致工作需要逐一落到实处。
在完成前期运行并积累了足够运营经验的基础上，未来的惠民保产品一方面可以通过大数据分析技术，精确计算产品的收入支出及资金的健康情况，在确保产品稳健运行的前提下，尽力提升惠民保产品对参保人群的保障力度，在扣除年度免赔额后，可以尽量提高普通参保人员和既往病史群体，尤其是重症参保人群的医疗费用赔付比例，并且尽量扩大特定高额自费药品目录的涵盖范围。
比如在扣除年度免赔额后，苏惠保2022升级版中普通参保人员的医疗费用赔付比例从70%提高到了90%，特定高额自费药品目录从20种增加到了30种，另外在未来和医保实现高度契合以后，相关部门还可以进一步扩大惠民保项目的服务范围，从单纯的病后报账，扩大到健康预防、健康管理等产业领域，最终实现医疗服务、医保报销、健康服务、疾病预防等多维度、多层次发展格局，如现在京惠保就为达到标准的参保患者提供了线上诊疗、线下购药、送药到家等服务。
另一方面在坚持惠民定位的前提之下，相关部门可以会同商保公司设计并推出更多的、具有本地区域特色的、差异定制化的惠民保产品，让消费者根据自身的情况能拥有更多的产品选择权，并且惠民保产品的价格也并非要千篇一律、一成不变，在确保不会超出消费者承受范围的基础上，各地的政府部门和保险公司可以根据不同的产品类型、不同的服务对象来灵活地制定价格。
从广义上来说，惠民保产品也可以算是商业保险的一种，当前的保险行业日渐有内卷化的趋势，而适时出现的惠民保产品就像一条鲢鱼，搅动了这一潭波澜不兴、平波如镜的池水，尤其是在三、四线城市及县以下的地域，惠民保项目必然会对其他的商业保险产品形成不同程度地挤出效应，不过压力与机遇总是相向而行的，面对这种局面，也必然会倒逼保险行业的从业者们，开始更多地思考怎么改进和完善相关的产品及服务，在留住现有客户的基础上，开拓更深层次的市场与客源，这样一来，普通的老百姓也就能从中获得更大的实惠。
结语
惠民保项目充分体现了国家对民生福祉及民众健康的深切关注，作为基本医疗保险和大病保险的有效补充，惠民保项目不限年龄、职业和疾病，比较适合老年人、高危职业、长期重症患者等群体，它可以对当前医保制度和商业保险的痛点起到一定的补差作用，并且在某种程度上减轻了个人在自费医疗支付时，可能会面临的因病致贫、因病返贫的经济压力，随着产品种类日趋丰富完善，我们有理由相信，惠民保的未来必定是充满希望与期待的。
